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《松原市宁江区医疗救助实施意见》政策解读文件

时间: 2020-07-15 14:19         来源:

松原市宁江区医疗救助实施意见

根据《关于做好全区行政规范性文件集中清理工作的通知》(松宁司发【2020】9号和《关于全区行政规范性文件集中清理工作的有关说明》(松宁司发【2020】12号)文件精神,我局执行的医疗救助规范性文件《松原市宁江区人民政府办公室关于印发松原市宁江区城乡医疗救助工作实施方案(试行)的通知》(松宁政办发【2013】83号)文件已过适用期限,需重新制订医疗救助工作规范性文件。 

我局根据《社会救助暂行办法》第五章医疗救助内容,并参考《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》(吉政办发【2015】41号),和《松原市人民政府办公室关于转发松原市医疗救助实施意见的通知》(松政办发【2015】34号)文件,并结合宁江区工作实际,起草《松原市宁江区医疗救助实施意见》(送审稿)。 

主要内容为 

     为进一步完善医疗救助制度,保障困难群众基本医疗权益,根据《吉林省人民政府办公厅关于转发省民政厅等部门吉林省医疗救助实施意见的通知》(吉政办发〔2015〕41号)及《松原市人民政府办公室关于转发松原市医疗救助实施意见的通知》(松政办发〔2015〕34号)要求,结合我区实际,就医疗救助工作提出以下实施意见: 

  一、总体要求 

  以保障困难群众获得必需的基本医疗卫生服务为目标,坚持尽力而为、应救尽救;坚持量力而行、突出重点;坚持城乡统筹、制度衔接;坚持便民利民、高效便捷;坚持规范管理、公平公正。 

  二、救助范围  

  (一)救助对象范围。医疗救助对象为具有宁江区及哈达山生态农业旅游示范区户籍(居住证)的下列城乡居民,分为重点救助对象和一般救助对象。 

  1.重点救助对象: 

  (1)第一类救助对象。特困供养人员,即农村五保对象、城乡孤儿和区级民政部门认定的城镇三无人员。 

  (2)第二类救助对象。城乡最低生活保障家庭成员。 

    2.一般救助对象: 

  (1)第三类救助对象。低收入家庭中的重度残疾人、未成年人、老年人及重病患者。 

  (2)第四类救助对象。因病致贫家庭重病患者。因病致贫家庭,是指家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后,人均收入不高于当地低保标准(城市低保标准折合成年度计算),且财产情况符合当地城乡居民申请最低生活保障家庭经济状况认定条件的家庭。 

  (二)纳入医疗救助费用范围。 

  1.参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分。 

  2.住院(大病门诊)政策范围内自付医疗费用。指救助对象发生的基本医疗保险、大病保险支付范围内医疗费用,扣减基本医疗保险、大病保险及其它商业保险报销额后剩余部分。 

  3.符合意见规定的基本医疗门诊费用。  

  4.为避免发生冲击社会道德和心理底线事件,区级民政部门认定的个人及其家庭(供养机构)或责任方切实无力支付的自付医疗费用。 

  三、救助方式 

  (一)参保资金资助。重点救助对象参加基本医疗保险,个人缴费部分给予补贴。第一类救助对象,给予全额资助;第二类救助对象,给予定额资助,具体按省医疗保障局会同省级相关部门确定的标准执行。 

  (二)直接医疗救助。分基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。 

  1.基本医疗救助。分基本医疗住院救助和基本医疗门诊救助。 

  (1)基本医疗住院救助。重点救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线的,给予基本医疗住院费用补助。  

  ①第一类救助对象:封顶线内全额补助。  

②第二类救助对象:年度累计政策范围内自付医疗费用分段按比例补助。费用段1500元(含)以下按40%补助、1500元—4000元按50%补助、4001元—10000元按60%补助、10000元以上按70%补助。 

(2)基本医疗门诊救助。重点救助对象日常普通门诊负担较重者,每人半年补助300元。具体病种等事宜参照基本医疗保险相关政策自行确定。 

  2.重特大疾病医疗救助。分重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病门诊救助。 

  (1)重特大疾病住院救助。救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线的,给予重特大疾病住院费用补助。 

  重特大疾病住院补助标准:  

  ①大病保险起付线以内部分,重点救助对象按基本医疗住院救助补助标准执行;一般救助对象不予补助。  

  ②大病保险起付线以上部分,第一类救助对象封顶线内全额补助;第二类救助对象补助比例70%;第三类救助对象补助比例30%;第四类救助对象在大病保险起付线基础上设起助线,起助线为大病保险起付线的2倍,起助线以上部分按10%补助。 

  ③救助对象中的14周岁以下(含)儿童,救助比例上浮10%。 

  (2)特殊疾病救助。救助对象患特殊疾病发生的政策范围内自付医疗费用,给予特殊疾病费用补助。 

     特殊疾病是指危害社会公共安全或危及生命,但治疗方法成熟、费用可控的疾病。特殊疾病限指定病种,现确定为肇事肇祸重性精神病、尿毒症、肺结核、慢粒细胞白血病和不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤5种疾病。 

  特殊疾病补助标准:重点救助对象政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助,一般救助对象给予10%的补助。 

  (3)大病门诊救助。大病门诊指单次政策范围内自付医疗费用超过400元的门诊。大病门诊单次政策范围内自付医疗费用400元以上部分,重点救助对象给予30%的补助;一般救助对象,给予10%的补助。 

.直接医疗救助设年救助封顶线。救助对象直接医疗救助年度累计额度不得超过封顶线。封顶线按救助对象类别设定:重点救助对象2万元;一般救助对象1万元。 

(三)社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接,对经医疗救助后,仍有较大困难的救助对象,积极协助其获得慈善机构的帮助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接,鼓励和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供心理疏导、亲情陪护等专业服务方式参与医疗救助,形成对政府救助的有效补充。搭建医疗救助信息共享平台,使救助需求和社会参与更好对接、规范运行。 

  四、救助办理 

(一)参保补贴办理。使用医疗救助资金资助重点救助对象参保,财政部门向基本医疗保险经办机构拨付参保补贴资金前,须经过医疗保障部门对困难群体相关信息进行审核比对确认。  

  (二)“一站式 ”即时结算办理。重点救助对象在医疗救助定点医院门诊或住院,实行医疗救助 “一站式 ”即时结算办理。重点救助对象持本人身份证、重点救助对象凭证(指低保证、五保证、孤儿证和区级民政部门出具的三无人员证明材料,下同),在医疗救助指定窗口办理就诊登记;治疗结束后,直接在定点医院办理医疗救助。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付,定点医院与区医保局定期按规定结算。 

  探索医疗救助系统与基本医疗保险及大病保险系统整合对接,逐步实现医疗救助与基本医疗保险及大病保险同时、同点结算。 

  (三)医后救助办理。救助对象未在医疗救助定点医院即时办理医疗救助结算的,实行医后办理。医后救助必须通过系统审批,严禁系统外手工审批。 

  重点救助对象、一般救助对象,应自基本医疗保险(大病保险)报销之日(未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日)起90日内,持本人身份证、重点救助对象凭证和基本医疗保险(大病保险)报销凭证(未参加基本医疗保险的持诊治发票),向区医疗保险经办中心提出申请,区医疗保险经办中心应在有效申请提出之日起20个工作日内完成审批。 

(四)基本医疗门诊救助办理。由区级医保部门每年分两次集中办理,上半年在3月底前完成,下半年在9月底前完成。 

    基本医疗门诊救助,以自然年度半年为周期实行动态管理。 

  (五)特殊情形办理。 

  1.重点救助对象住院治疗期间,其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的,相应的医疗救助资格随之取消。 

  2.救助对象住院治疗期间,因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的,当次住院按低保对象身份办理。  

  3.患者在住院治疗期间取得救助对象资格的,当次住院按新取得救助对象类别标准(含封顶线)办理。 

  4.救助对象住院期间死亡的,按死亡前身份办理。 

  5.上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的,按上年度救助办理。 

  6.基本医疗保险降低报销比例的,实行单次办理,救助比例按正常救助比例50%执行,救助额列入本人当年度累计。 

  7.未参加基本医疗保险的,政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的50%计算。 

  8.基本医疗保险实行单病种定额付费或按床日付费无法区分政策范围内医疗费用的,政策范围内自付医疗费用按基本医疗保险(大病保险)报销后剩余的医疗费用确定。 

  9.大病保险报销票据无法区分门诊和住院医疗费用的,按住院处理。 

10.属于本意见 “纳入医疗救助费用范围 ”第4项规定情形的,个人直接医疗救助当年度累计额度可适度突破封顶线。 

五、救助管理 

  医疗救助由区级医保局负责组织实施,市级医疗保障部门给予业务指导。 

  (一)就医用药管理。救助对象应按基本医疗保险的就医诊疗规定就医用药,对确需到上级医疗机构或跨市域异地医院就诊的,应按规定履行转诊或备案手续;治疗过程中,应使用基本医疗保险(大病保险)支付范围内药品和诊疗项目。基本医疗保险(大病保险)未纳入支付范围的医疗费用,医疗救助不予补助。 

  (二)定点医院管理。医疗救助定点医院,应在基本医疗保险定点医院中选择。按照服务范围,由医疗保障部门确定医疗救助定点医院,要签署定点医院协议,明确双方责任、义务及违约处理办法。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定,有弄虚作假套取医疗救助资金、过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的,发生的医疗救助金医保局不予结算,并终止与其签订的定点医院协议。 

   (三)医疗救助档案管理。医疗救助审批形成的材料应建立救助档案,档案保存期限25年。  

  六、救助资金 

  (一)资金保障。各级财政部门每年要根据辖区医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度,合理安排医疗救助资金并纳入财政预算,保障医疗救助政策落实。 

  (二)资金管理。区级财政部门要设立医疗救助基金专账,及时将上级医疗救助补助资金及本级医疗救助预算资金拨入专账,不得挤占挪用。 

   区医疗保险经办中心要设立医疗救助基金支出专户,同级财政部门要提前向支出专户预拨一定额度的医疗救助资金,保证医疗救助金及时支付。 

  (三)资金使用。医疗救助资金重点用于参保补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。要控制基本医疗门诊救助支出和一般救助对象救助支出,基本医疗门诊救助支出原则上不得超过上年度医疗救助支出总额的10%(在保证重点救助对象参保参合补贴、住院补助工作正常开展的基础上,资金充裕,可适度突破)。 

(四)结余资金管理。结余资金应及时结转下年使用,不得挪作他用。 

 七、保障措施 

  (一)加强组织领导。政府及各相关部门要高度重视医疗救助工作,列入重要议事日程,纳入经济社会发展规划,及时制定出台配套措施和具体实施办法,加大资金投入力度,加强社会救助经办服务能力建设,提高医疗救助工作水平。要充分发挥政府领导、医保牵头、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制作用,统筹救助资源,增强制度合力,妥善解决医疗 “急难 ”问题,防止发生冲击社会道德和心理底线事件。 

  (二)落实部门责任。各有关部门要明确职责、落实责任。医疗保障局要发挥牵头作用,主动协调有关部门,做好政策制定、救助办理、资金需求测算及数据统计分析等工作。财政部门要优化和调整支出结构,保障医疗救助资金需求;要按照上年度直接救助人次数安排工作经费并纳入财政预算,稳定保障渠道;要加强资金监管,确保专款专用、及时拨付、规范使用。民政部门要做好救助对象鉴定工作。卫生计生部门要加强对医疗机构的监管,规范医疗机构诊疗服务,配合医保局做好救助对象参保和可疑医保凭证鉴定工作。大病保险经办机构要根据医保局的需求,及时提供医疗救助对象大病保险报销的相关数据。  

  (三)加强监督管理。要加大宣传力度,通过报刊、广播、电视、互联网等媒体,利用便民服务窗口、村(社区)政务公开栏,及时做好政策宣传工作。要落实公开公示制度,建立健全投诉举报核查制度和监督检查长效机制,对经办人员、定点医院工作人员滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和救助对象弄虚作假、骗取医疗救助资金的,依法依纪追究责任。 

本意见自2020年7月15日起施行。

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